表格版本：IMM 5646 (01-2023) E
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申请学习许可（学签）之前，请先参阅我翻译的官方规定：
CUSTODIANSHIP DECLARATION -
CUSTODIAN FOR MINORS STUDYING IN CANADA
委托监护声明 - 在加学习的未成年人的委托监护人
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本文禁止住转载。任何形式转载请联系作者（时光在路上 ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ）。时光在路上保留所有权利
STUDENT INFORMATION 学生信息
Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示）
Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示）
Citizenship 国籍
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Date of birth (Y-M-D) 出生日期（年-月-日）
Gender 性别
- F - Female（女）
- M - Male（男）
- X - Another gender（其他性别）
注意：如果你选择性别为 F 或 M，则必须与自己提交申请时的提供的护照或旅行文件上所标注的性别一致。如果如果选择的性别标识符是 X，则应匹配等效的非男女二元选项（equivalent non-binary option）。
Full name and complete address of the school in Canada 加拿大境内学校全名和完整地址
本文禁止全文转载。任何形式转载请联系作者（时光在路上 ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ） Copyright © 2023. All Rights Reserved
Address where student will reside while in Canada 学生在加境内住址
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PARENTS/GUARDIANS INFORMATION (Preferably from both parents/guardians) - 父母/法定监护人信息（最好是来自父母双方/两个法定监护人）
此处表格排版只适合电脑浏览
| Parent/Guardian 1（父/母/法定监护人）1 | Parent/Guardian 2（父/母/法定监护人）2 | ||
Full name 全名 | Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示） | Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示） 本文禁止全文转载。任何形式转载请联系作者（时光在路上 ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ） Copyright © 2023. All Rights Reserved | Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示） | Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示） |
Date of birth 出生日期 | (Y-M-D)（年-月-日） 本文禁止全文转载。任何形式转载请联系作者（时光在路上 ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ） Copyright © 2023. All Rights Reserved | (Y-M-D)（年-月-日） | ||
Home address 家庭住址 本文禁止全文转载。任何形式转载请联系作者（时光在路上 ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ） Copyright © 2023. All Rights Reserved | ||||
Telephone number 电话号码 | ||||
CUSTODIAN INFORMATION - 委托监护人信息
Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示）
Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示）
Status in Canada 在加身份
- Canadian citizen or 加拿大公民 或
- Permanent resident 加拿大永久居民
Date of birth (Y-M-D) 出生日期（年-月-日）
Home address 家庭住址
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Telephone no. 电话号码
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The application of the official seal below confirms that the notary public has received evidence that the custodian is a Canadian citizen or a permanent resident, is over 19 years of age, and currently resides at the home address stated above.
此申请下面的官方封印确认公证人收到如下信息：委托监护人为加拿大公民或加拿大永久居民，年龄大于 19 岁，并且当前居住在上述的加拿大境内住址处。
I（我）, (full name of custodian - 委托监护人全名), hereby solemnly declare that I will undertake the full custodianship for the said student, （在此郑重声明，我将完全担任文件中所述学生的委托监护人身份） (full name of student - 学生全名), during their stay in Canada, while under the age of majority in the province in which they reside. As a custodian, I have made the necessary arrangements for the care and support of the said student in place of the parents as appropriate. By signing this custodian agreement, I certify that I reside within a reasonable distance of the student's intended residence and school and will be able to fulfil my obligations as a custodian in the event of an emergency.（在其于加拿大境内逗留期间，没有达到其所居住的省份法定年龄时。作为委托监护人，我已经做出必要的安排，即以恰当的方式代替其父母关心并支持文件中所述的未成年学生。通过签署此委托监护人协议，我确认自己会居住在该学生住处、所在学校的合理范围之内，并且紧急情况下将会履行我作为委托监护人的义务。）
Signature of custodian 委托监护人签字
Year - Month - Day 年-月-日
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Sworn before me at（在我面前宣誓）: (city 市), in the province of （省） (province/territory)（省/地区）, country （国家）(if applicable，如果适用).
This（此） day of （日） (month 月), (year 年).
Signature of notary 公证人签字
OFFICIAL SEAL OF NOTARY PUBLIC 公证人封印
—— 第 2 页 ——
CUSTODIANSHIP DECLARATION -
PARENTS/GUARDIANS FOR MINORS STUDYING IN CANADA
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委托监护声明 - 在加学习的未成年人的父母或法定监护人
STUDENT INFORMATION - 学生信息
Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示）
Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示）
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Citizenship 国籍
Date of birth (Y-M-D) 出生日期（年-月-日）
Gender 性别
- F - Female（女）
- M - Male（男）
- X - Another gender（其他性别）
注意：如果你选择性别为 F 或 M，则必须与自己提交申请时的提供的护照或旅行文件上所标注的性别一致。如果如果选择的性别标识符是 X，则应匹配等效的非男女二元选项（equivalent non-binary option）。
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Full name and complete address of the school in Canada 加拿大境内学校全名和完整地址
Address where student will reside while in Canada 学生在加境内住址
PARENTS/GUARDIANS INFORMATION (Preferably from both parents/guardians) -父母/法定监护人信息（最好是来自父母双方/两个法定监护人）
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Full name 全名 | Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示） | Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示） 本文禁止无授权转载 - 时光在路上 ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ 保留所有权利 | Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示） | Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示） |
Date of birth 出生日期 | (Y-M-D)（年-月-日） | (Y-M-D)（年-月-日） | ||
Home address 家庭住址 | ||||
Telephone number 电话号码 | ||||
CUSTODIAN INFORMATION - 委托监护人信息
Family name (Surname) (as shown on passport/travel document) 姓氏（如护照或旅行文件上所示）
Given name(s) (as shown on passport/travel document) 名字（如护照或旅行文件上所示）
Status in Canada 在加拿大身份
- Canadian citizen or 加拿大公民 或
- Permanent resident 加拿大永久居民
Date of birth (Y-M-D) 出生日期（年-月-日）
Current residential address 当前住址
Telephone no. 电话号码
My/Our child will reside: 我的/我们的 子女将
- with the appointed custodian, 与指派的委托监护人一起居住，
- in the school dormitory, or 住在学校宿舍，或
- with another person: (please provide name and indicate relationship). 与其他人（提供姓名和关系）一起居住。
I/We（我/我们）, and（和） (full names of parents/guardians - 父母/法定监护人全名), the parents/guardians of the said student（文中所述学生的父母/法定监护人）, (full name of student - 学生姓名), hereby grant full custodianship to（在此授予委托监护权给） (full name of custodian - 委托监护人全名), during the student's stay in Canada, while they are under the age of majority in the province in which they reside. I have made the necessary arrangements for the care and support of the said student such that the custodian should act in the place of me/us, the parents. By signing this custodian agreement, I/We affirm that I am/we are satisfied the above appointed custodian resides within a reasonable distance of my/our child's intended residence and school and will be able to fulfil their obligations as a custodian in the event of an emergency.
在其于加拿大境内逗留期间，没有达到其所居住的省份法定年龄时。我/我们已经对文中所述学生的关心和支持做出必要安排，即委托监护人代替作为父母（或法定监护人）的我/我们，关心并支持文中所述的学生。通过签署此委托监护协议，我/我们确认自己对上述指派的委托监护人状况满意，即居住在我/我们孩子住址和所在学校的合理范围之内，并且在紧急情况下可以履行其作为委托监护人的义务。
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Signature of parent/guardian (1) - 父母/法定监护人签字（1）
Year - Month - Day 年-月-日
Signature of parent/guardian (2) - 父母/法定监护人签字（2）
Year - Month - Day 年-月-日
Sworn before me at（在我面前宣誓）: (city 市), in the province of （省） (province/territory)（省/地区）, country （国家）(if applicable，如果适用).
This（此） day of （日） (month 月), (year 年).
Signature of notary 公证人签字
OFFICIAL SEAL OF NOTARY PUBLIC 公证人封印
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Personal information provided on this form is collected by Immigration, Refugees, and Citizenship Canada (IRCC) under the authority of the Immigration and Refugee Protection Act (IRPA). The personal information provided will be used for the purpose of processing an application. The personal information provided may be disclosed to other federal government institutions, law enforcement bodies, provincial/territorial governments, foreign governments for the purpose of validating identity, eligibility and admissibility, to designated learning institutions for the purpose of validating identity, eligibility, and information, to financial institutions for the purpose of validating information, and to medical practitioners for the purpose of validating eligibility.
根据《移民和难民保护法》（IRPA），加拿大移民、难民和公民部（IRCC）收集本表格中提供的个人信息。所提供的个人资料将用于处理申请。所提供的个人信息可向其他联邦政府机构、执法机构、省/地区政府、外国政府披露，以验证身份、资格和是否可入境；向指定学习机构披露，以验证身份、资格和信息，向金融机构提供以验证信息，并向医生提供以验证资格。
Personal information may also be used for other purposes including research, statistics, program and policy evaluation, internal audit, compliance, risk management, subsequent program eligibility, and strategy development and reporting.
个人信息也可用于其他目的，包括研究、统计、项目和政策评估、内部审计、合规、风险管理、后续项目资格以及战略制定和报告。
Failure to complete the form in full may result in a delay or the application not being processed. The Privacy Act gives individuals the right of access to, protection, and correction of their personal information. If you are not satisfied with the manner in which IRCC handles your personal information, you may exercise your right to file a complaint to the Office of the Privacy Commissioner of Canada. The collection, use, disclosure and retention of your personal information is further described in IRCC’s Personal Information Bank – IRCC PPU 051.
未能完整填写表格可能会导致申请延迟或不予处理。《隐私法》赋予个人访问、保护和更正其个人信息的权利。如果你对IRCC处理你个人信息的方式不满意，可以行使向加拿大隐私专员办公室投诉的权利。你的个人信息的收集、使用、披露和保留在IRCC的个人信息库 – IRCC PPU 051 中有进一步的描述。
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时光在路上 最后编辑于：2023年4月6日
